予防接種証明書・予防接種済証の発行について（令和6年3月末までの接種分）
特例臨時接種(無料接種)期間中に接種した新型コロナワクチンの接種証明書は、紙媒体での発行が可能です。なお、接種証明書アプリ及びコンビニ交付は、令和6年3月31日をもって終了しました。
ワクチン接種証明書（国内用、海外及び国内用）
ワクチン接種証明書見本
申請できる方
予接種時に住民票が高森町にあり、海外へ渡航される際に入国先で接種済みの証明が必要な方、または国内で証明が必要な方
申請できる方
- 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 （下部に様式があります）
- 証明書を必要とする人の旅券（パスポート）の写し（『海外用及び国外用』の場合のみ）
- 接種済証または接種記録書の写し
- （旅券に旧姓、別姓、別名の表記がある場合）旧姓・別姓・別名が確認できる書類（運転免許証、戸籍、住民票の写し等）
- （本人以外の代理人の方が申請する場合）委任状及び代理人の本人確認書類
【郵送での交付を希望する方は下記も併せてご提出ください】
- 返信用封筒（送付先を記入し、必要となる金額の切手を貼付したもの。書留や速達での送付を希望する場合も必要となる金額の切手を貼付）
※送付先は、原則として2.に記載の送付先確認書類で確認できるものに限ります。 - 送付先の住所地が確認できる本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証、住民票の写し等）
申請の方法
いずれかの方法で申請ください。
- 役場健康福祉課窓口へのご提出
※山吹支所では受付を行っておりませんのでご注意ください。
- 郵送によるご提出
【郵送の場合の送付先】
〒399-3193
長野県下伊那郡高森町下市田2183番地1
高森町役場 健康福祉課予防接種担当者 宛
【その他注意事項】
郵送による交付申請の場合、おおむね受け付けた日の翌週までには発送しておりますが、申請が集中した場合や書類に不備等がある場合は、時間がかかることがありますので、余裕を持って申請してください。
予防接種証明書 交付申請書様式
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 (XLSX 19.5KB)
委任状（新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書に関する権限） (DOCX 12.7KB)
申請や証明書発行に関する注意事項
- 申請書にある「再交付」とは、以前交付した証明書の記載項目と全く同じ内容の証明書の交付を申請する場合に選択していただくものです。
旅券（パスポート）の更新により旅券番号が変更となった場合など、証明書記載項目に変更がある場合は「新規」を選択してください。 - 証明書印字項目のうち氏名について、外字（証明書発行システムにおいて印字できない字）が含まれている場合は、代用漢字を印字して発行します。ご了承ください。
- 申請書類の内容に関し、担当者より問い合わせをさせていただく場合がございます。申請書の電話番号は、昼間連絡のつく番号を記入いただくようお願いいたします。
- 証明書の到着後、印字項目に誤りや不備がないか、ご確認ください。