高森町長　様

防災士育成事業補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　万　　　　千　　　　百　　　　 十　　　　円
金額						

　　　　ただし、防災士育成事業補助金として、上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　ｗ

　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名		銀行　信金
農協　信組		本店
支店
支所	
種別	普通　・　当座	口座番号		
（フリガナ）															
口座名義人		
※口座名義人は申請者と同一であること。