年　　月　　日

防災士育成事業補助金交付申請書（兼実績報告書）

高森町長　様
申　請　者　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　高森町防災士育成事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記の通り申請及び実績報告します。
なお、この補助金交付決定審査のため申請者の町税等納付状況の確認をすることに同意します。

記

防災士登録番号	　　　　　　　　　　　　　号	
認証登録日	　　　　年　　月　　日	
対象経費	　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　円　※限度額40,000円	

以上
〇添付書類
（１）	防災士認証状の写し
（２）	対象経費に係る領収書の写し（経費を口座振込･引落でお支払の場合は、請求書及び支払明細書や通帳の写し等、支払が証明できるもの）
（３）	補助金請求書（様式第２号）