（様式第2号）
　　　　　　　　　福祉医療費受給資格内容　変更届
　　年　　月　　日
　　下記のとおり変更となったので届書を提出します。

　　　高森町長　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　―　　―　　　　　　

　１　受給資格者(受給対象者全員を記入してください)
氏　名	生　年　月　日	性別	備　考	
(フリガナ)	
　　年　　月　　日
	男
・
女		
				
(フリガナ)	
　　年　　月　　日
	男
・
女		
				
(フリガナ)	
　　年　　月　　日
	男
・
女		

　※　以下は、変更があった事項について、変更後を記入してください。

　２　加入医療保険の変更
被保険者氏名		
保険者名		保険者番号		
記号･番号
（被保険者番号）		資格取得
年月日	　　　 年　 月 　日	

　３　振込口座の変更
金　融　機　関　名	種別	普通･当座	
□　八十二長野銀行　　　　　　　　　 　　　支店
□　飯田信用金庫　　　　　　　　　　 　　　支店
□　みなみ信州農協　　　　　　　　　　 　　支所
□　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　支店･支所	口座
番号		
	口座
名義人	(フリガナ)