様式第３号(第６条関係)

定額減税補足給付金（調整給付）拒否の届出書	
　			

　　　長野県下伊那郡高森町長 殿

　　 1, 　私は、「定額減税補足給付金」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。
　　 2, 　本届出により、「定額減税補足給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　　　　　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　（　　　　）　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し