様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　年　　月　　日

浄化槽修繕等経費補助金交付申請書（兼実績報告書）

高森町長　様
申　請　者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　（浄化槽管理者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　高森町浄化槽修繕等経費補助金交付要綱第4条の規定に基づき、下記の通り申請及び実績報告します。
なお、この補助金交付決定審査のため申請者(浄化槽管理者)の町税等納付状況の確認をすることに同意します。

記

浄化槽設置場所	高森町	
修繕等実施日	　　　　年　　月　　日	
修繕等経費	　　　　　　　　　　円	
修繕内容
（□にチェック）	□
□	送風機の本体更新（　　　　　　　　　　）
その他修繕（　　　　　　　　　　）	
交付申請額	　　　　　　　　　　円	※経費の半額で千円未満切り捨て
　限度額　20,000円	
以上
〇添付書類
（１）	見積明細書の写し
（２）	写真（申請者名と設置日又は工事完了日が写ったもの）
（３）	メーカー保証書の写し（送風機本体の更新の場合）
（４）	浄化槽修繕費用に係る領収書の写し、振込明細書の写し又は通帳の写し等支払が証明できるもの
（５）	補助金請求書（様式第２号）

様式第２号（第４条関係）

高森町長　様

浄化槽修繕等経費補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　万　　　　千　　　　百　　　　 十　　　　円
金額			0	0	0	

　　　　ただし、浄化槽修繕等経費補助金として、上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名		銀行　信金
農協　信組		本店
支店
支所	
種別	普通　・　当座	口座番号		
（フリガナ）															
口座名義人		
※口座名義人は申請者と同一であること。