様式第2号（第10条関係）
下水道施設自営工事計画（変更）確認申請書
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり工事をしたいので、計画（変更）の確認申請をします。
工事種別	□公共ます新設　□管路敷設　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
工事の場所		
工事の目的		
工事の概要		
工事着手予定	　　年　　月　　日	
工事完了予定	　　年　　月　　日	
添付書類	□位置図（住宅地図）　　　　□現場写真（着工前）
□平面図　　　　　　　　　　□構造詳細図（設計図書、仕様書等）
□縦断図　　　　　　　　　　□道路復旧図（他の図面と重複する場合は不要）
（注）下水道用地、施設の占用をする場合は下水道占用許可申請書を提出すること。	
確　認　通　知　書
確認番号　　　　　　号
　　年　　月　　日
下記条件を付して確認する
高森町長　　　　　　　　印
記
・	自営工事の完了検査合格日から起算して２年の間で工事施工に起因すると認められる道路の損傷が生じた場合には、速やかに道路を支障のない状態に復旧すること。また、その費用は工事施工者が負担すること。
・		
上記のとおり許可してよろしいでしょうか。
課長	課長補佐	係長	係員	※建設課意見欄