様式第14号（第14条関係）
使用料算定基礎の変更届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
届出者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

下記のとおり変更したので届け出ます。
設置場所	高森町	
変更前の算定基礎	給水の種類	□町営水道のみ
□町営水道と組合水道等を併用(ﾒｰﾀｰ有)
□町営水道と組合水道等を併用(ﾒｰﾀｰ無)　
□組合水道等のみ(ﾒｰﾀｰ有)　
□組合水道等のみ(ﾒｰﾀｰ無)	
	使用人数	昼間	人	夜間	人	
	排水汚水量	㎥/日	
	排水種類	□家庭雑排水　□工場排水　□事業排水　□その他	
	用途		
変更後の算定基礎	給水の種類	□町営水道のみ
□町営水道と組合水道等を併用(ﾒｰﾀｰ有)
□町営水道と組合水道等を併用(ﾒｰﾀｰ無)　
□組合水道等のみ(ﾒｰﾀｰ有)　
□組合水道等のみ(ﾒｰﾀｰ無)	
	使用人数	昼間	人	夜間	人	
	排水汚水量	㎥/日	
	排水種類	□家庭雑排水　□工場排水　□事業排水　□その他	
	用途		
※確認	確認年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	確認者		
※印の欄は記入しないで下さい。
新たに井戸を給水する場合は、井戸設備等設置届を提出すること。

上記のとおり届出がありました。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員