様式第１号（第４条、第７条関係）

（表　面）
高森町下水道排水設備指定工事店指定申請書
高森町長　　　　様
年　　月　　日　　
申　請　者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　高森町下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名	

事業の範囲		
機械器具の名称、性能及び数	　　別表のとおり	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

（裏　面）
排水設備工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所の所在地	〒	
上記事業所で選任されることとな
る排水設備工事責任技術者の氏名	排水設備工事責任技術者
免状の交付番号	

排水設備工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所の所在地	〒	
上記事業所で選任されることとな
る排水設備工事責任技術者の氏名	排水設備工事責任技術者
免状の交付番号	
		
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

　別表

年　　月　　日現在　
種　　別	名　　称	型式、性能	数　量	備　　考	
					
　(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水中ポンプ」の別を記入すること。
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。