様式第２号（第４条、第７条、第８条関係）
誓　　　　　　約　　　　　　書
　　高森町下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、高森町下水道排水設備指定工事店規程第５条第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
年　　月　　日　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　高森町長　　　　　様
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。