様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
浄化槽修繕等経費補助金交付申請書（兼実績報告書）

高森町長　様
申　請　者　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　（浄化槽管理者）　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　高森町浄化槽修繕等経費補助金交付要綱第4条の規定に基づき、下記の通り申請及び実績報告します。
なお、この補助金交付決定審査のため申請者(浄化槽管理者)及び同一世帯員全員の町税等納付状況の確認をすることに同意します。

記

浄化槽設置場所	高森町	
修繕等実施日	　　　　年　　月　　日	
修繕等経費	　　　　　　　　　円	
修繕内容
（□にチェック）	□
□	送風機の本体更新（　　　　　　　　　　）
その他修繕（　　　　　　　　　　）	
交付申請額	　　　　　　　　　円　	
以上
〇添付書類
（１）	浄化槽修繕等業者が発行した修繕記録の写し
（２）	浄化槽修繕等経費に係る領収書の写し（経費を口座振込･引落でお支払の場合は、請求書及び支払明細書や通帳の写し等、支払が証明できるもの）
（３）	補助金請求書（様式第２号）

（役場記入欄）
浄化槽台帳番号		
世帯コード		
経費支払確認日	　　　　年　　月　　日	
前回修繕等年月日	　　　　年　　月　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　円	

様式第２号（第４条関係）

高森町長　様

浄化槽修繕等経費補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　万　　　　千　　　　百　　　　 十　　　　円
金額			0	0	0	

　　　　ただし、浄化槽修繕等経費補助金として、上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名		銀行　信金
農協　信組		本店
支店
支所	
種別	普通　・　当座	口座番号		
（フリガナ）															
口座名義人		
※口座名義人は申請者と同一であること。