様式第5号（第11条関係）
排水設備（新設・増築・改築・撤去）工事完了届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり排水設備工事が完了したので届け出ます。
確認番号		確認日	　　　年　　月　　日	
設置場所	高森町	
指定工事店	責任技術者（検査立会者）	
工事着手日	　　年　　月　　日	工事完了日	　　　　年　　月　　日	
精算工事費	円	
添付書類	□精算書（一割以上の変更がある場合）
□配管図（一割以上の変更がある場合）
□縦断図（一割以上の変更がある場合）
□浄化槽廃止報告書（該当する場合）
□給水工事しゅん工届（給水工事申請をした場合）　※別葉とすること	
※	この届出は工事完了の日から5日以内に提出してください。

検　査　結　果
検査員		検査日	　　　　年　　月　　日	
検査結果	1合格　　　　　　　　　2手直し	
手直し事項		
再検査員		再検査日	　　　　年　　月　　日	

検査の結果は上記のとおりです。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員