様式第18号（第11条第３項関係）
下水道施設等占用工事完了届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり工事を完了したので検査してください。
許可番号		確認日	　　　年　　月　　日	
工事種別		
工事の場所	高森町	
工事完了日	　　年　　月　　日	
添付書類	□位置図（住宅地図）　　□工事写真
□平面図　　　　　　　　
□縦断図　　　　　　　　　　　　　　　
※工事写真には設備に関するものの他、道路の掘削状況、転圧状況、舗装復旧状況がわかる写真も添付すること。　　	
検査希望日	　　年　　月　　日	
検　査　結　果
検査員		検査日	　　年　　月　　日	
検査結果	1合格　　　　　　　　　2手直し	
手直し事項		
再検査員		再検査日	　　年　　月　　日	

検査の結果は上記のとおりです。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員