様式第16号（第10条第２項関係）

（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
高森町長　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付で申告のありました汚水排除量について、次のとおり認定しましたので通知します。
使用月	　　年　　月	
申告排除量	㎥	内訳	水道汚水	㎥　	
			その他汚水	㎥　	
認定排除量	㎥	内訳	水道汚水	㎥　	
			その他汚水	㎥　	
認定理由