様式第15号（第10条第１項関係）
汚水排除量認定申告書
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

汚水排除量の認定を受けたいので、次のとおり申請します。
営業場所		
営業品目		
認定を必要
とする理由		
使用月		
申請排除量	区分	使用量
（A）	製品原料用として使用した水の量（B）	排除した水の量
（A）－（B）	
	水道汚水	㎥	㎥	㎥	
	その他汚水	㎥	㎥	㎥	
備考		
※認定事項	㎥	㎥	㎥	
（注意）1製品原料等として使用した水に関する資料を添付してください。
　　　　2使用月の末日から起算して5日以内に提出してください。
　　　　3※印の欄は記入しないでください。	

上記のとおり認定してよろしいでしょうか。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員