様式第14号（第９条関係）
井戸設備等汚水排除量（変更）通知書
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）

　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
高森町長　　　
　　　　　　　
　　　　年　　月　　日に届出のありました井戸設備の設置（変更）届（使用料算定基礎の変更届）
基づき、井戸設備汚水排除量を次のとおり認定（変更）しましたので、通知します。
認定汚水量	１　計測装置（メーター）の検針量	
	２　毎月平均　　　　　　　　　　　㎥　　　　　　　　　　　	
認定期間	１　井戸設備変更又は使用料算定基礎変更の届出があるまでとする。	
	２　　　年　　月　　日	
備考	変更前認定汚水量	
　(注)　毎月の使用量は水道使用量に上記認定水量が加算されます。