様式第13号（第８条関係）
井戸設備等設置（変更）届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
届出者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		
下記のとおり井戸設備の使用について届け出ます。	　　　　
設置場所	高森町	
給水の種類	□町営水道と組合水道等を併用(ﾒｰﾀｰ有)　 □町営水道と組合水道等を併用(ﾒｰﾀｰ無)　 □組合水道等のみ(ﾒｰﾀｰ有)　 □組合水道等のみ(ﾒｰﾀｰ無)	
用途別	□一般　□業務用（　　　　　）　□その他（　　　　　）	
使用人数	昼　　間	人	夜　　間	人	
汚水排出量	㎥/日（従業員数　　　　　　　人）	
しゅん工年月日	　　年　　月　　日	使用開始年月日	　　年　　月　　日	
※使用量算定の算定基礎
（ﾒｰﾀｰ無しの場合）	排水種類	□家庭排水　□工場排水　□事業所排水　□その他	
	用　　途	種　　別	総　　数	うち井戸設備	
		水洗便所	大便器数			
			小便器数			
		炊事流し	蛇口数			
		洗濯流し	蛇口数			
		手洗洗面所	蛇口数			
		浴槽	蛇口数			
		その他				
※井戸ﾒｰﾀｰ番号(加減算)		※設置時指針	　　　㎥（　　年　　月　　日）	
添付書類	□井戸設備給水配置図　　□井戸設備認定汚水量算出表（ﾒｰﾀｰ無しの場合）
□水道料金関連量水器設置届（ﾒｰﾀｰ有りの場合）	
特記事項		
※印の欄は該当する箇所のみ記入してください。
確　認　結　果
確認番号		確認者氏名印		
確認年月日		指示事項		
変更確認年月日				
		電算入力日
	　　　　　,　　　　,　　　　　　	
上記のとおり届出がありました。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員	

（別紙1）
井戸設備等認定汚水量算出表
地区名	公共下水道	
申請者		水道使用者番号		
設置場所	高森町	下水道管理番号				
	申　　　　　請	確　　　　　認	
使用者数	（　①　　　　　）人　  （定住）	（　①　　　　　　）人　  （定住）	
	総数			１月当たり	総数			 １月当たり	
井戸の使用場所		うち井戸	算出式			うち井戸	算出式		
	（Ａ）	（Ｂ）		汚水量	（Ａ）	（Ｂ）		  汚水量	
		②	③	m3/月･人	⑯  m3/月･人	②	③	m3/月･人	⑯  m3/月･人	
便所	大便器数			1.2×	〔③　 〕＋1/6〔⑤　  〕					1.2×	〔③　 〕＋1/6〔⑤     〕			
		④	⑤		〔②　 〕＋1/6〔④　  〕			④	⑤		〔②　 〕＋1/6〔④     〔			
	小便器数									
		⑥	⑦				m3/月･人	⑥	⑦				　 m3/月･人	
炊事	蛇口数			０．９ ×	〔⑦　　　　　〕					０．９ ×	〔⑦　　　　　〕			
					〔⑥　　　　　〕						〔⑥　　　　　〕			
		⑧	⑨				　 m3/月･人	⑧	⑨				　 m3/月･人	
洗濯	蛇口数			 １．５ ×	〔⑨　　　　　〕					 １．５ ×	〔⑨　　　　　〕			
					〔⑧　　　　　〕						〔⑧　　　　　〕			
		⑩	⑪				　 m3/月･人	⑩	⑪				　 m3/月･人	
手洗･洗面	蛇口数			 ０．９ ×	〔⑪　　　　　〕					 ０．９ ×	〔⑪　　　    〕			
					〔⑩　　　　　〕						〔⑩　　　　　〕			
		⑫	⑬				　 m3/月･人	⑫	⑬				　 m3/月･人	
浴槽	蛇口数			 ２．７ ×	〔⑬　 　 　　〕					 ２．７ ×	〔⑬　　　　　〕			
					〔⑫　　 　 　〕					  	〔⑫　　　　　〕			
その他										
	　  小　計	⑭  m3/月･人	　 小　計	⑭　 m3/月･人	
１ヶ月の認定汚水量(小数第1位四捨五入)	〔⑭　  　　　　〕 × 〔①　　　　　  〕　	⑮　  m3/月	　　〔⑭　　　　　　〕 × 〔①　　　  　　〕	⑮　  m3/月	
特記事項		
太枠の中のみ記入してください。
１ヶ月当たりの予想使用水量　 
過去１年間の水道使用実績	㎥／月	 　　年　　月～ 　　年　　月	
水洗便所による使用水量増加分	㎥／月	（ １．２ － 〔⑯　　　　〕）×〔①　  　　　〕	
認定汚水量	㎥／月		
計		換算原単位 〔　　　　　　　〕㎥･日／人	

（別紙2）
下水道料金関連量水器設置（変更・廃止）届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日

高　森　町　長　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

次のとおり下水道料金に関する量水器を設置（変更・廃止）したので届出ます。
設置（変更・廃止）場所	高森町	
設置（変更・廃止）目的		
設置（変更・廃止）理由		
工事完了日	　　年　　月　　日	
使用開始（変更・廃止）年月日	　　年　　月　　日	
量水器口径	　　　　㎜	
量水器番号		下　　　－	
設置時水量	　㎥	
特記事項		
添付書類	□量水器設置及び宅内配水管位置図	
※この届出は工事完了の日から５日以内に提出してください。
検　査　結　果
検査員		検査日	 　　年　　月　　日	
検査結果	1合格　　　　　　　　　2手直し	
条件又は指示事項		
再検査員		再検査日	 　　年　　月　　日	

町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員