様式第11号（第７条関係）
排水設備所有権取得届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
新所有者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	
　　次のとおり排水設備を取得したので届け出ます。
排水設備の設置場所	高森町	
排水設備の旧所有者
住所・氏名	　　　　	
取得年月日	　　年　　月　　日	
取得の理由		
備考		

上記のとおり届出がありました。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員