様式第10号（第７条関係）
使用者等変更届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
届出者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

下記のとおり使用者（所有者・代表者）の氏名（名称・住所）を変更（指定）したので届け出ます。
給・排水装置の設置場所	高森町	
変更年月日	　　年　　月　　日	
新登録者	住所		
	氏名		TEL		
	送付先	□設置場所　□登録者住所　□その他（　　　　　）	
	納入方法	□現金　□口座引き落とし	
旧登録者	住所		
	氏名		TEL		
	送付先	□設置場所　□登録者住所　□その他（　　　　　）	
	納入方法	□現金　□口座引き落とし	
所有者・代表者の
変更の理由		

上記のとおり届出がありました。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員