様式第９号（第６条関係）
排水設備使用開始（休止・廃止・再開）届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
届出者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

下記のとおり排水設備の使用について届け出ます。
届出の種類	□新設開始　　□休止　　□廃止　　□再開	
設置場所	高森町	
開始、休止等の年月日	　　 　年 　月 　日	
使用水	□町営水道のみ　
□町営水道と組合水道等(ﾒｰﾀｰ有)を併用
□町営水道と組合水道等(ﾒｰﾀｰ無)を併用　
□組合水道等(ﾒｰﾀｰ有)のみ　
□組合水道等(ﾒｰﾀｰ無)のみ	
使用区分	□専用　□共同	
建物用途	□住宅　　□併用住宅（店舗・工場・事務所・その他　　　　　　）
□工場又は事務所　　□アパート
□その他	
使用者数	昼　間	　　　　　　　　人	夜　間	　　　　　　　　人	
日最大排水量	㎥/日	
開始（休止・廃止・再開）時ﾒｰﾀｰ検針量	上水　　　　　　　　　　㎥（上水ﾒｰﾀｰ番号：　　　　　　　　　　）	
	下水　　　　　　　　　　㎥（下水ﾒｰﾀｰ番号：　　　　　　　　　　）	
料金支払方法	□直接納付　　□口座振替（手続未）　　□口座振替（手続済）	
浄化槽廃止届	□無し　□別紙	
適要		
※水道利用者番号		※水道管理番号		
※水道使用者番号		※下水道管理番号		
※世帯番号		※電算入力日	　　　 年 　月　 日	
※印の欄は記入しないで下さい。

上記のとおり届出がありました。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員