様式第８号（第５条関係）
共同管（新設・増築・改築・撤去）工事完了届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり共同管設置工事が完了したので届け出ます。
確認番号		確認日	　　年　　月　　日	
設置場所	高森町	
指定工事店	責任技術者（検査立会者）	
工事着手日	　　年　　月　　日	工事完了日	　　年　　月　　日	
精算工事費	円	
添付書類	□出来高平面図
□出来高縦断図
□写真	
	
検　査　結　果
検査員		検査日	　　年　　月　　日	
検査結果	1合格　　　　　　　　　2手直し	
手直し事項		
再検査員		再検査日	　　年　　月　　日	

検査の結果は上記のとおりです。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員