様式第７号（第５条関係）
下水道施設自営工事完了届
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり工事を完了したので検査してください。なお、検査合格後は当該施設を町へ引き渡します。
確認番号		確認日	　　　年　　月　　日	
工事種別	□公共ます新設　□管路敷設　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
工事の場所	高森町	
工事完了日	　　年　　月　　日	
添付書類	□位置図（住宅地図）　　□工事写真
□平面図　　　　　　　　□取付管調書（公共ますを設置した場合）
□縦断図　　　　　　　　　　　　　　　
※工事写真には設備に関するものの他、道路の掘削状況、転圧状況、舗装復旧状況がわかる写真も添付すること。　　	
検査希望日	　　年　　月　　日	
検　査　結　果
検査員		検査日	　　年　　月　　日	
検査結果	1合格　　　　　　　　　2手直し	
手直し事項		
再検査員		再検査日	　　年　　月　　日	
検査の結果は上記のとおりです。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員	

（別紙）
下水道施設寄付採納願い
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様

申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

下記の下水道施設を寄付したいので申請します。
種別	□公共ます　□管路敷設　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
下水道施設
の場所	高森町	
施設の詳細	

※構造詳細の図面等を添付すること	
引渡予定日	　　年　　月　　日	

上記施設について受理してよろしいでしょうか。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員