様式第５号（第４条第１項及び第２項関係）
共同管設置工事計画（変更）確認申請書
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり共同管設置をしたいので、計画（変更）の確認申請をします。
設置場所	高森町	使用区分	1共同	
使用者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話	建物の用途	□住宅
□併用住宅
(店舗・工場・その他　　　)
□工場又は事業所
□アパート
□その他	
土地所有者	□申請者　□申請者以外（別添同意書）			
建物所有者	□申請者　□申請者以外（別添同意書）			
負担金納付日	　　年　　月　　日・未賦課			
工事着手予定	　　年　　月　　日			
工事完了予定	　　年　　月　　日			
指定工事店	責任技術者			
				
添付書類	1位置図		2配管図		3同意書				

確　認　通　知　書
確認番号　　　　　　号
　　年　　月　　日
下記条件を付して確認する
高森町長　　　　　　　　印
記

上記のとおり確認してよろしいでしょうか。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員