様式第３号（第４条第１項及び第２項関係）
排水設備工事計画（変更）確認申請書
（公共下水道区域　・　農業集落排水事業　　　地区）
　　年　　月　　日
高　森　町　長　　様

申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	

施工者	住所		
	名称		
	代表者		

下記のとおり排水設備工事をしたいので、計画（変更）の確認申請をします。
設置場所	高森町	使用区分	□専用　□共同	
使用者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話	既設便所	□くみ取り　□浄化槽	
		建物の用途	□住宅
□併用住宅
(店舗・工場・その他)
□工場又は事業所
□アパート
□その他（　　　　　　　）	
土地所有者	□申請者　□申請者以外（同意書）			
建物所有者	□申請者　□申請者以外（同意書）			
工事種別	□新築　□増築　□改築　□撤去			
使用料金支払方法	□直接納付　□口座振替			
負担金納付日	　　年　　月　　日・未賦課			
工事着手予定	　　年　　月　　日	使用者数	人	
工事完了予定	　　年　　月　　日	事業所
のみ	日最大排水量　	従業員数	
指定工事店	責任技術者		㎥/日	人	
給水区分	□町営水道のみ　
□町営水道と組合水道等併用　
□組合水道等のみ　　	量水器番号	新規　・　既存	
			上水ﾒｰﾀｰ番号（　　　　　　　　）
下水ﾒｰﾀｰ番号（　　　　　　　　）	
添付書類	１位置図		２配管図		３その他（　　　　　　　　　　　）		
確　認　通　知　書
確認番号　　　　　　号
　　年　　月　　日
下記条件を付して確認する
高森町長　　　　　　　　印
記

上記のとおり確認してよろしいでしょうか。
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	係員