様式第１号（第２条第１項関係）
排水設備設置（期限延長・義務免除）許可申請書
（農業集落排水処理施設　　　地区）
　　年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
申請者	　 〒
住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）	
	電話	
　　排水設備の設置について（期限延長・義務免除）の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	高森町	
使用者	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話）　　　　　	
設置期限	　　年　　月　　日	
期限延長	延期間	　　年　　月　　日まで	
	理由		
義務免除	給水源		
	汚水の量	日最大　　　　　　　　　	日平均　　　　　　　　	
	汚水の水質		
	汚水の排除方法		
	理由