年　　月　　日

高森町長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（携帯）　　　　　　　　　　　　　　

空き家情報バンク利用登録取消届出書

　高森町空き家情報バンクへの利用登録を取消したいので届け出ます。

　登録番号　　第　　　　　　　号