年　　月　　日

高森町長　様

空き家情報申請書

　私は、高森町空き家情報バンク（以下「空き家バンク」という。）の利用申込に当たり、高森町空き家情報バンク要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解したうえで、申込みます。
　また、申込書記載事項に偽りはなく、要綱第７条に規定する要件等を遵守することを誓約します。
　なお、「空き家バンク」への申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。
　今後、空き家等を利用することとなったときは、地域の自治組織(区、自治会、常会、隣組)に加入するため、自治組織への情報提供に同意し、地域の活動に積極的に参加するとともに、高森町の自然環境、生活文化等への理解を深め、居住者としての自覚を持ち、より良き地域住民となることをここに誓約いたします。

　住　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　年　齢　　　　　　　　歳　

電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　（携帯）　　　　　　　　　　　　　

FAX　　　　　　　　　　　　　　Eメール　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　名	続　柄	年　齢	職　業	

				
同居構成