年　　月　　日

高森町長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（携帯）　　　　　　　　　　　　　　

空き家情報バンク登録取消届出書

　高森町空き家情報バンクへの登録を取消したいので届け出ます。

　登録番号　　第　　　　　　　号