年　　月　　日

高森町長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（携帯）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空き家登録変更届書

　高森町空き家情報バンク要綱第５条の規定により、空き家情報バンク登録事項の変更をしたいので届け出ます。

登録番号　　第　　　　　　　号　

変更内容　　様式第１号による。　

※様式第１号へ変更箇所を記載し、提出してください。