「空き家バンク｣登録申請書	登録番号（物件番号）	
申　請　者	住　　所	〒	
	氏　　名	㊞	
	電　　話	自宅(　　　　　　　　　 )携帯(　　　　　　　　　　　　　)	
	F A X		Ｅメール		
所　有　者
□申請者と同じ	住　　所	〒	
	氏　　名	㊞	
	電　　話	自宅(　　　　　　　　　 )携帯(　　　　　　　　　　　　　)	
	F A X		Ｅメール		
仲介業者
□申請者と同じ	所在地	〒	
	業者名		担当者		
	電　　話	自宅(　　　　　　　　　 )携帯(　　　　　　　　　　　　　)	
	F A X		Ｅメール		
物件の所在地	高森町	
建　物　の　状　況	権　利　関　係	□所有者本人　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	用　　　　　途	□住宅　□店舗併用住宅　□その他（　　　　　　　　　)	
	構　　　　　造	□木造　□軽量鉄骨造　□鉄筋コンクリート　□その他（　　　　　)	
		□平屋建て　　□２階建て　　□その他（　　　　　　　　　　　　　)	
	延　床　面　積	㎡　（　　　　　　　　 坪)	
	間　　取　　り	□和室（　　　　室)　　　□洋室（　　　　室)	
		□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　　　　　　　)	
	建　築　時　期	明治・大正・昭和・平成　　　　年（頃)　　　築　　　　年経過	
	増　築　・　改　築	時期と内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	補　修　の　要　否	□補修は不要　　□多少の補修必要　　□大幅な補修必要	
		具体的な箇所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	家財等自己所有物	□有り（賃貸した場合の対処　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		□無し	
	空き家になった時期	昭和・平成　　　　　年頃　　　　年経過	
土地の状況	権　利　関　係	□所有者本人　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	面　　　　　積	㎡　（　　　　　　　　坪)	
	駐　　車　　場	□有り（　　台分)　□無し　　　※空き地の場合は記入不要	
設備関係	水　　　　　道	□上水道（□即使用可　□休止中　）　□井戸　□その他（　　　　　)	
	電　　　　　気	□即使用可　　□休止中　　□その他（　　　　　)	
	ガ　　　　　ス	□プロパンガス　　□その他（　　　　　)	
	ト　　イ　　レ	□水洗　　□汲み取り　　　／　　　□和式　　□洋式	
	風　　　　　呂	□ガス　　□灯油　　□電気　　□その他（　　　　　　　　　)	
	そ　　の　　他	□ペット不可	
賃貸・売買	希　望　形　態	□賃貸のみ　□売却のみ　□どちらでもよい	
	賃貸希望金額	建　物	円／月　　土	地	円／月	
	売却希望金額	建　物	万円　　土	地	万円	
その他必要事項		
受付日	年　　月　　日担当：	所有者確認日	年　　月　　日担当：	
各種確認　登記(　　)固定資産税（　　　)　上下水道（　　)	年　　月　　日担当：	
登録日	年　　月　　日担当：	有効期日	年　　月　　日担当：	
登録抹消日	年　　月　　日担当：　　□契約成立　□登録取消　□その他（　　　　　)	
※裏面に空き家の間取り図を書いてください。

（裏面）

間取り図	空き家の間取りについて、高森町が保有する間取りデータを当該物件にかかる情報として仲介業者に提示すること及びホームページで公開することを承諾します。	
	□別紙　□データにて提供　□その他(　　　　　　　　）