高森町空き店舗等活用事業補助金交付請求書

年　　月　　日

高森町長　様

申請者　　住所又は所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

年　　　月　　　日付番号で補助金の額の確定を受けた高森町空き店舗等活用事業補助金について、以下のとおり請求します。

記

補助金交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

補助金振込先
金融機関名		
本支店名		
口座種別	普　通　・　当　座　・　その他	
口座番号		
フリガナ																					
口座名義