高森町空き店舗等活用事業補助金事業計画書及び収支予算書

1.補助事業について
事業形態	個人　・　法人	商号又は
会社名		
予定する店舗又は事業所名		
事業内容
（空き店舗等を活用して行う予定の事業内容）		
必要とする許認可		
許認可取得時期	年　月　日取得済　　・　　　年　月　日取得見込み	
町内に既に店舗等を有する者の店舗又は事業所名		

2.空き店舗等について
空き店舗等になっている期間	年　　月　～	
もともとの用途	店舗 ・ 事務所 ・ 住宅 ・ その他（　　　　　　　）	
物件所有者の
住所・氏名		
建物取得額
又は賃借料（月額）	
取得の場合　　　　　　　　　　　　　　円

賃借の場合　　月額　　　　　　　　　　円

3.条件確認　　※条件を確認し、レ点をつけてください。
□　対象の空き店舗等はおおむね３ヶ月以上使用されていません。
□　私を含む同一世帯のいずれにも、市区町村税に滞納がありません。また、滞納がないことの確認のため、担当者が高森町税に係る納税状況を閲覧することに同意します。
□　本補助金に申請した経費は、他の制度による補助金等の対象経費に含まれていません。
□　私は、高森町暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団関係者ではありません。
□　私は、空き店舗等を売却又は賃貸した者若しくはその者の２親等以内の親族ではありません。
□　（現に町内で事業を行っている場合）空き店舗等活用後も、町内に有する店舗において事業を継続します。
□　宗教活動や政治活動を主たる目的とする法人又は団体ではありません。
□　補助事業完了後６ヶ月以内に店舗又は事業所を開店・開所します。
□　本補助金を利用した店舗又は事業所を２年以上活用します。

4.空き店舗等活用事業に係る収支予算書
事業内容	予算額	
補　助　対　象　事　業	1.店舗等改修に係る経費

	円	
	1.店舗等改修に係る経費合計	円（Ａ）	
	2.建物の取得又は賃借に係る経費

○建物取得の場合
※住宅部分を有する場合は、あん分により算出
○建物の賃借の場合
※月額10万円を限度とし、対象期間は３ヶ月とする。

	円	
	2.建物の取得又は賃借に係る経費合計	円（Ｂ）	
補助対象経費（Ａ＋Ｂ）の合計額	円（Ｃ）	
補助申請額　　Ｃ×１／２（千円未満切捨て）	円