特別定額給付金申請書

申請日：令和2年 　月 　日　　
　　高森町長 殿

　下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
　① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
　② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。
　③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振込みが完了せず、かつ、申請受
　　 付開始日から3ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、申請･受給者(代理人も含みます。)に連絡･確認できない場合に
　　 は、市区町村は当該申請が取下げられたものと見なします。
　④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。

◆ 世帯主(申請･受給者)の『押印』をお願いします。	

フリガナ	生年月日	現住所	
氏　名			
		高森町
日中に連絡可能な電話番号　　　　（　　 ）	
印			
　※給付対象世帯員(下記の記載内容を確認し、記載に誤りがあれば朱書きで訂正して下さい）
№	氏　 名	続柄	生年月日	給付を希望しない場合は□に『✔』を記入	
1		世帯主		□	
2				□	
3				□	
4				□	
5				□	
6				□	

給付金合計金額	　　　人 × 100,000円 ＝　　　　　 　円	

◆ 代理人が、申請･受給を行う場合（同一世帯員以外が『申請･受給』する場合は記載して下さい）	
　　下記の者を代理人と認め、特定給付金の 〔 申請／受給／申請･受給 〕 を委任します。
フリガナ	生年月日	現住所　　 	
氏　名			
	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日	〒
日中に連絡可能な電話番号　　　　（　　 ）	

◆ 受給方法(希望する受取方法のチェック欄(□)に『✔』を入れて、必要事項を御記入ください。)	
　 □Ａ:指定の金融機関口座への振込を希望 （世帯主、同一世帯員又は代理人の口座に限ります。）
金融機関名(ゆうちょ銀行を除く)	支店名	分類	口座番号	フリガナ	
				口座名義	
銀行･金庫
信組･信連
農協･漁協	本･支店
本･支所	普通
当座									
											
	支店コード													

ゆうちょ銀行	通帳記号
６桁目がある場合は※欄に記入	口座番号	フリガナ	
			口座名義	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見
開き左上又はキャッシュカードに記載された記号
･番号をお書きください。	1				0	※										

　 □Ｂ：申請を窓口で行い、後日、給付(口座のない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象）
　 □Ｃ：マイナポータル上で、オンライン申請(世帯主がマイナンバーカードを持っている場合）
（裏面に続きます）　　　 　

（申請書裏面）

◆指定の金融機関口座への振り込みを希望した場合は、下記の書類を添付して下さい。	

　①振込口座所有者(世帯主、同一世帯員又は代理人)の本人確認ができる書類
　　『運転免許証・パスポート・健康保険証・年金手帳・マイナンバーカード』の写しなど

　②振込口座所有者(世帯主･同一世帯員又は代理人)の通帳の写し
　　金融機関名･支店名(支店コード)･口座名義が分かるようにコピーをお願いします。