契約保証金払出請求書

平成　　年　　月　　日　
　(発注者)
　　(宛先)　高森町長　　　
	
　	請求金額	百	拾	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

　上記金額を請求いたします。
　ただし、工事(業務)名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　上記に係る契約保証金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(請求者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
	口座振込先	金融機関名	　	　	
		本・支店名	　		
		預金種別	1．普通　　2．当座　　3．(　　　　)		
		口座番号	　		
		フリガナ	　		
		口座名義