介護予防・生活支援サービス利用申請書

	平成　　年　　月　　日
高森町長　様
		住所　
	申請者
		氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　）

介護予防・生活支援サービスを利用したいので申請します。
対象者	氏名		性別	男
女	生年
月日	明
大　　　年　 月　 日
昭	
	住所	(申請者に同じ場合は記載不要)	連絡先	(申請者に同じ場合は記載不要)

（自宅）　　　　-	
利用開始
の時期	□直ちに（平成　 年　 月　 日から）
□認定有効期間終了後（平成　 年　 月　 日から）	
利用希望
サービス	□予防訪問介護相当サービス
□訪問型サービスＡ　　　　□訪問型サービスＢ
□予防通所介護相当サービス
□通所型サービスＡ　　　　□通所型サービスＢ
＊実際の利用は地域包括支援センターのケアマネージャーと相談して
　決定します。	

　介護予防ケアマネジメントを実施するために必要があるときは、介護予防事業対象者把握にかかるチェックリスト及び要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を高森町地域包括支援センターから介護予防・日常生活支援総合事業事業者、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者、地域密着型（介護予防）サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
　申請するにあたり、介護保険料の支払い状況等の調査をされることに同意します。

(申請者に同じ場合は記入不要)

本人氏名　　　　　　　　　　　　　	
※地域包括支援センター確認欄
□介護保険被保険者証　　□チェックリスト　□総合福祉システム入力
□介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジ	メント依頼届出書