職員番号		
氏名	　　　　　　	
生年月日	年　　月　　日生	
扶養親族名	続柄	生年月日	支給開始	支給停止	決定年月日	備考	
		年　月　日
	年　月
	年　月
	年月日

							

							
							
付　　　　　　　　　　　　　　　　　記	

被扶養者名	続柄	生年月日	備　　　　　　　　考	
		年　月　日

				
				
　（記載上の注意）
扶養親族関係
１　この扶養親族台帳は、扶養親族として認定された者だけについて記載すること。
２　重度心身障害者として認定した扶養親族は、備考欄にその旨を記入すること。
３　扶養親族の要件を欠くに至った親族については、赤線でまっ消すること。
４　扶養親族名欄に配偶者が記載されていない場合は、付記欄に配偶者の有無の表示をしておくこと。