職員番号		

扶　養　親　族　現　況　届

年　 月　　 日

高森町長　　　　　様
　
　　扶養手当の支給を受けている扶養親族の現況は以下のとおりです。

課名　　　　　　　　職名　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　　配偶者（有・無）
扶養親族氏名	職員
との
続柄	生年月日	年齢	同居
別居	職　　業	勤　　務　　先	給与・賃金の
最近３ヶ月の
平均月収入額	備　　　考	確　認	
		　　・　・					　　　　　円			
		　　・　・					　　　　　円			
		　　・　・					　　　　　円			
		　　・　・					　　　　　円			
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		　　・　・					　　　　　円			
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		　　・　・					　　　　　円			

様式第６号

所　 得　 証　 明　 書
太枠は、必ず本人が記入すること。
世帯員氏名
（本人を含む世帯員全員）	職員との続柄	年齢	職業	年間所得（　　　年分）	備考	
				給与	営業	農業	その他事業	不動産	譲渡	雑	計	その他の所得		
				(　　　　)						(　　　　)				
				(　　　　)						(　　　　)				
				(　　　　)						(　　　　)				
				(　　　　)						(　　　　)				
				(　　　　)						(　　　　)				
				(　　　　)						(　　　　)				
				(　　　　)						(　　　　)				
上記のとおり相違ないことを証明願います。
年　　月　　日　
長　　　　　様　　　　　長野県下伊那郡高森町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　	
上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　　　　　　　　　　　　　　 　　 	
・年間所得額は、所得税法の規定により計算された各種所得の金額をいう。ただし給与所得については、収入金額を（　）に記入し、又、恩給・年金は雑所得欄に記入し（　）内に収入金額を記入すること。
・上記世帯員で非課税（扶助料、遺族年金）の収入があるものは備考欄に記入すること。