氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　を私が主として扶養している事情は、次のとおりです。
１　共同扶養者がいる場合	共同扶養者名	職員との続柄	職業
(勤務先)	年(月)収額	共同扶養されている親族	
					氏名	共同扶養者との続柄	共同扶養者と同居別居の別	扶養手当等の受給の有無　	
		本人		円
年(月)

									
	養している事情　
職員が主として扶		
２　別居の場合		
３　その他		

　（記載方法）
１　「１共同扶養者がいる場合」欄には、第２の２の（注）のＤの(Ｄ)のｂに定める共同扶養者がいる場合に記載すること。
(１)　「共同扶養されている親族」欄には、扶養親族たる要件にかかわりなく職員及び共同扶養者が主として扶養している親族を、それぞれの扶養者の欄に記載すること。
(２)　「職員が主として扶養している事情」欄には、その実情を具体的に記載すること。
２　「２別居の場合」欄には、届出親族が別居している場合に、別居している理由、別居先における生計の状況、送金額等を具体的に記載すること。
３　「３その他」欄には、届出親族が配偶者（未届け配偶者を除く。）又は子以外の者である場合に、職員が主として扶養しなければならない事情を具体的に記載すること。