年　　月　　日　　
　　　　（公共職業安定所長）様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
扶養親族の届出のために使用するので、私の雇用保険の受給について、次のとおりであることを証明願います。（次のうち非該当部分をまっ消すること。）
１　雇用保険の被保険者でなかった。
２　雇用保険受給の手続きをした。
　(１)　申　　　請　　　日　　平成　　年　　月　　日
　(２)　雇用保険受給資格者
　　　　　　平成　　年　　月　　日
　(３)　初回認定日（予定）　　平成　　年　　月　　日
３　雇用保険を次のとおり受給している。
　(１)　　　　　　　　　円
　(２)　　　　　　　　　日
　(３)　受給資格決定年月日　　平成　　年　　月　　日
　　　　受給期間満了年月日　　平成　　年　　月　　日
　(４)　　　　　　日分　　　　　円
４　雇用保険の被保険者であったが、雇用保険受給の手続きをしていない。
　・受給不可（手続き期限切れ）
　・受給不可（受給権未発生）・受給可能性あり	５　雇用保険の受給が終了した。
　(１)　受給終了年月日　平成　　年　　月　　日
　(２)　一時金として受給した。
　　　（・65歳以上　・短期特例　・再就職手当）
６　雇用保険受給の手続きをしたが、給付制限中のため受給していない。
　　給付制限期間　　自　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　至　平成　　年　　月　　日
７　雇用保険の被保険者であったが、失業の状態でないため受給していない。
　(１)　事由　・妊娠、出産、育児　・親の看護、介護
　　　　　　　・疾病　・負傷　・その他（　　　　）
　(２)　受給延長手続きを（している・していない）

	
　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　年　　月　　日
（公共職業安定所長）