世帯員氏名	職員との続柄	生年月日	職業	年　 間　 所　 得　 額　 （　　　　年）	備考	
				給与所得
(収入金額)	事業所得	不動産
所得　	所得	雑所得	計	左記以外の所得　		
	本人			円	円	円	円	円	円	円		

												

												
　扶養親族の届出のために使用するので、上記のとおり相違ないことを証明願います。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　（市町村長）　様　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（市町村長）　　　　　　　　　　　	
　上記の世帯員で非課税の収入がある者は、別紙のとおりです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ありません。
職員氏名　　　　　　　　　　　　　	

（注）１　世帯員構成は、住民登録されている者全員について記載すること。ただし、届出親族が職員と別居しているときは、届出親族と生計を一にしている世帯員全員について別途この証明書により証明を受けること。
２　年間所得額は、所得税法第２編第２章第２節の規定によって計算された各種所得の金額をいう。ただし、給与所得については、同法第28条第２項の規定による給与所得控除額、雑所得のうち公的年金等に係る所得については、同法第35条第２項第１号の規定による公的年金等控除額をそれぞれ控除する前の収入金額をいうものとする。
３　「非課税の収入」とは、遺族年金、扶助料、傷病年金、傷病手当、非課税利子所得等をいい、別紙として給付官公署等の証明書または証書等の写を添付すること。