住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記の者は、　　年　　月　　日（氏　　　　　名）（生　年　月　日）と結婚したことを証明します。
　（又は）
上記の者は、（婚姻の届出をしない理由）　　　　　　　　　　　のため婚姻の届出をしていないが、　　年　　月　　日から（氏　　　　　名）（生　年　月　日）と事実上婚姻関係と同様の事情にあることを証明します。
　　　　　　　　　年　　月　　日
住　　　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職員との関係、氏名