高　森　町　長　様	所　　　属　　　名	職　　　　　氏　　　　　名	職　員　番　号	
		印 
（　　　年　　 　月　　 　日採用）		
　給与条例第15条第１項の規定に基づき次のとおり届け出ます。（証拠書類　通添付）	
認定
決定印	親 族 氏 名	職員との続柄	年　　　　齢	職員と同居別居の別	職　　　業
（）	年（月）収入	届出事由
発生年月日	届 出 の 事 由	
			生年月日	歳			種類	金額			

											

											

配偶者　　　□有　　　□無　　　　　　　　　　　　その事実の生じた年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	
受理年月日	年　 月　 日	　　年　　月から	□支給開始
□支給停止
□増額改定
□減額改定	認定後扶養家族数	配　　偶　　者	人		
					子、父母等	配偶者がない場合
　　　　　　　（１人）	人		
事実発生年月日	年　 月　 日							円	
									
事実発生日から
受理した日までの日数	□ 15日以上
□ 16日以上					その他	人	円	
						上記の子のうち加算対象	人	円	

　（記載上の注意事項）
１　この届には、生計を一にする親族全員（職員が主として扶養している者が別居している時は、別居先の生計を一にする者を含む。）を記載（届出親族を上欄に記入すること。）し、「認定決定印」欄は、届出親族については空欄にし、すでに認定済の者については青で○印を、扶養親族たる要件を具備していない者については青で×印をすること。
２　「職業」欄には、職業名及び所得の生ずる基礎（耕作面積、貸家数等）を記載すること。
３　「年（月）収額」欄には、労働所得については平均月収額を、その他の所得については年収額（見積額を含む。）を記載すること。
４　「届出事由発生年月日」欄には、届出親族が扶養親族たる要件を具備するに至った日又は欠くに至った日を記載すること。
５　「届出の事由」欄には、届出親族が扶養親族としての要件を具備するに至った事由（たとえば出生、婚姻、満60歳以上、退職等）又は欠くに至った事由（たとえば離婚、死亡、就職等）を記載すること。
６　「配偶者の有無」の欄の「その他の事実が生じた年月日」には給与条例第15条第１項本文かっこ書きの規定に基づき届出する場合には記載を要しない。
７　「□」のある欄は、該当する箇所にレ印を付すること。
８　この届には、「扶養手当の支給に関する取扱要領」に定められている証拠書類を添付すること。