受付番号		商号又は名称		
契　約　実　績　高	競争に参加を希望する
業種区分	直前２年の各事業年度の決算に基づく契約金額	
年間平均実績額	
			直 前 の 事 業 年 度		
		自　　年　　月
至　　年　　月	自　　年　　月
至　　年　　月	自　　年　　月
至　　年　　月	自　　年　　月
至　　年　　月		
		千円	千円	千円	千円	千円	

	計						
自 己 資 本 額	区分	直前決算時	剰余（欠損）金処分	計	決算後の増減額	合計	
	（千円）						
	積　　立　　金（千円）						
	繰越（欠損）金（千円）						
	計						
営業年数	創　　　　　　業	転　廃　業（休業）			
	　年　　月　　日	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	年　　月　　日	年