（共同企業体以外のものの場合）
受付番号	　　　　　　建設工事入札参加資格審査申請書
年　　月　　日	
		
　　　高森町長　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　電話番号　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
	許可を受けている建設業及び入札参加を希望する建設工事の種類	　許可（―）第　　号
工事業
年　　月　　日許可		
		　許可（―）第　　号
工事業
年　　月　　日許可		
　　　　　　　　　(注)　入札参加を希望する建設工事の種類の
名称を○で囲むこと。

　　今般高森町所管に係る建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この建設工事入札参加資格審査申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
　(備考)　添付書類は、県内に主たる営業所を有する者にあっては、第５第１項第４号から第７号までに掲げるものに限る。