年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
所 　在 　地　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年度の建設工事入札参加資格を下記により承継させてください。
項　　目　　　　　　　　　　区　　分	承　　　　　継　　　　　後	承　　　　　継　　　　　前	
許可番号及び年月日	（―）第　　号　　年　　月　　日	（―）第　　号　　年　　月　　日	
許可業種	一般			
	特定			
所在地			
商号又は名称			
代表者			
承継しようとする業種と等級格付			
職員数（常勤役員・事業主を含む）			
沿　革
営業の	創業			
	現組織への変更			
	通算営業年数			
理由		※
決定		
　(注)　１　※印は記載しないでください。　
２　変更事項を証する書類を添付してください。