青年就農給付金請求書

　　年　　月　　日　　　

　高森町長　　　　　　　様　
　

氏　名　　　　　　　　印

　

高森町青年就農給付金給付規則第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　　　　　　給付金要求額　　　　　　　　　　　　　　　円

　　給付金の振込口座※

金 融	
銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合　連合会　農林中金	
店・所	
出張所	
機 関		金融機関コード								
店 舗	
	預金・貯金の種類	普通預金・当座預金	口座番号		

	
			
名 等		
郵   便   局
	記号						（当座）
番号	

口座名義人
	（ふりがな）
　氏   名