第　　号
年　月　日
放置自動車処分記録簿
発見日時	　　　　年　　　月　　日（　）午前・後　　　時　　　分頃	
確認場所	高森町　　　　　　　　番地（　　　　　　　　　）	
放置自動車の
形状等	車　名	型　式	塗　色	登　録　番　号	
					
	車体番号	特　徴	そ　の　他	
				
措　　置　　内　　容	放置自動車発見日	年　　　月　　　日	
	警告書を貼り付けた日	年　　　月　　　日	
	告　示　期　間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	放置自動車撤去日	年　　　月　　　日	
	放置自動車処分日	年　　　月　　　日	
	路上放棄自動車処理協会への申請	年　　　月　　　日	
	寄附金収入	年　　　月　　　日	
備考		
上記記録のとおり放置自動車を処分したので報告します。	
町　　長		副町長		課　　長		係　　長		係