第　　号
年　月　日
放置自動車確認台帳

発見確認	日　時	　　　　年　　　月　　日（　）
　　　　午前・後　　　時　　　分頃	
	場　所	高森町　　　　　　　　番地
（　　　　　　　　　）	
	確認者		
放置自動車の
形状等	車　名	型　式	塗　色	登　録　番　号	
					
	車体番号	特　徴	そ　の　他	
				
犯　罪　関　係	有　・　無	
警告書を貼り付けた日	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
告　示　期　間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
備　　　考		
上記のとおり調査した結果、放置自動車と認められます。	
町　　長		副町長		課　　長		係　　長		係