第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
高森町長　　　　　　　　印　　
未支払　　　通知書
　　平成　　年　　月　　日付で請求のありました未支払の支給については、次のとおりしましたので通知します。
　　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に長野県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に高森町を被告として（訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。）提起することができます。
記
支　　払　　の　　内　　容	支払期間	（３歳未満）	
		児童手当
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	特例給付
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	
		（３歳以上）	
		法附則第７条給付
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	法附則第８条給付
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	
	支払金額	（３歳未満）	
		児童手当
円　	特例給付
円　	
		（３歳以上）	
		法附則第７条給付
円　	法附則第８条給付
円　	
		合　　　　　　　計	円　	
	支払年月日	平成　　年　　月　　日	
	支払方法		
却下の理由