第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
高森町長　　　　　　　　印　　
　支払通知書
　　の支給については、次のとおり支払をしますので、この通知書をもって当所でお受けとりください。本人が来所できず代理人が受けとられるときは、委任状をあわせてご持参ください。
記
　１　支払期間
	（３歳未満）	
	児童手当
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	特例給付
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	
	（３歳以上）	
	法附則第７条給付
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	法附則第８条給付
平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	
　２　支払金額
	（３歳未満）	
	児童手当
円　	特例給付
円　	
	（３歳以上）	
	法附則第７条給付
円　	法附則第８条給付
円　	
	合　　　　　　　計	円　	
　３　支 払 日　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時まで